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3月13日，新一輪《國wu院機構(gòu)改革方案》公布。其中，筆者zui關(guān)注的是醫(yī)保管理體制改革。
根據(jù)方案，原本由國家衛(wèi)計委、人社部、民政部和發(fā)改委等政府部門管理的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險、醫(yī)療救助和醫(yī)藥價格監(jiān)管等職將交給新成立的國家醫(yī)療保障局，并明確國家醫(yī)療保障局為國wu院直屬機構(gòu)。
這意味著，這一新機構(gòu)既不歸國家人社部管，也不歸財政部和新成立的衛(wèi)生健康委管。此外，方案還明確基本醫(yī)保和生育保險費由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。
過去數(shù)年間，關(guān)于整合我國醫(yī)保管理資源，實現(xiàn)多保合一的呼聲一直不斷，此次方案所公布的結(jié)果應(yīng)當是眾望所歸。在整合醫(yī)保管理資源后，能在現(xiàn)有基礎(chǔ)上較大幅度降低醫(yī)保管理成本，提高醫(yī)保管理效率。
與此同時，我更為關(guān)注和期待的是，國家醫(yī)療保障局將要設(shè)立何種內(nèi)部機構(gòu)并賦予何種職能。在我看來，醫(yī)保管理體制改革不能僅僅停留在變“九龍治水”為“一龍治水”上，而是要建立公平有序，優(yōu)勝劣汰的醫(yī)保經(jīng)辦市場競爭機制。
先談?wù)劥舜螄裔t(yī)保管理新體制改革的亮點。
整合醫(yī)保管理資源后，zui大的亮點之一便是避免重復(fù)投入。當前，我國醫(yī)保普遍由人社、衛(wèi)計、民政、財政、發(fā)改等多個政府部門分別管理，屬于“九龍治水”。在過去，有的地方甚至將職工醫(yī)保分為行政事業(yè)單位職工醫(yī)保和企業(yè)單位職工醫(yī)保，設(shè)有兩套管理機構(gòu)。諸多部門各有其管理機構(gòu)、辦公場所、管理人員和管理經(jīng)費，甚至還有各自的計算機管理系統(tǒng)。這樣，每個政府部門都存在人力、物力和財力的重復(fù)投入，造成公共財政的極大浪費，并加大了醫(yī)保投資成本，加重政府、企業(yè)和個人的醫(yī)保投資負擔。
而這次的改革方案是通過整合多個部門的資源，由一家機構(gòu)來管理。顯而易見，可避免人力、財力和物力的重復(fù)投入，能大幅度降低管理成本，減輕政府、企業(yè)和個人的醫(yī)保投資負擔。
其次，國家醫(yī)療保障局的成立能夠極大提高決策效率。當前各級醫(yī)保管理涉及多個政府部門職能，出臺一項醫(yī)保政策，需要多個部門一起協(xié)商配合。由于部門利益眾多，大家很難統(tǒng)一認識，許多問題議而不決。比如，“三保（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種保險）合一”早已是民意所歸，大勢所趨，可由于部門利益之爭，一直無法實現(xiàn)合一。現(xiàn)在的改革方案將多個部門的醫(yī)保管理職能劃歸國家醫(yī)療保障局，只要國家醫(yī)療保障局內(nèi)部能統(tǒng)一意見，并能得到國wu院領(lǐng)導(dǎo)支持，新的醫(yī)保政策出臺便順利得多。
此外，這一改革還能增強國家醫(yī)保政策的執(zhí)行力。現(xiàn)在眾多政府部門之間的醫(yī)保管理權(quán)限和管理責任的邊界并不十分明晰，這一局面下會造成這樣的情況：如果對自己有益且好做的事情會爭著去做；而如果對自己無利且難做的事情，會推給別人去做。新的改革方案將會把醫(yī)保管理的權(quán)力和責任都交給國家醫(yī)療保障局，權(quán)力和責任高度統(tǒng)一。這樣一來，部門之間互相扯皮、推諉和推卸責任的現(xiàn)象將極大減少，國家醫(yī)保政策的執(zhí)行力會隨之增強。
但需要注意的是，如果國家新醫(yī)保管理體制改革僅僅停留在變“九龍治水”為“一龍治水”上，此后沒有相應(yīng)的新措施跟進，醫(yī)保管理體制改革的效果也會大打折扣，主要原因有二：
首先，如果新醫(yī)保體制仍然管辦不分，依然是既當“裁判員”又當“運動員”，“自家人”監(jiān)管“自家人”，其監(jiān)管力度和效果將十分有限。同時，“國家利益部門化、部門利益?zhèn)€人化”現(xiàn)象也就在所難免，醫(yī)保管理人員利用權(quán)力尋租的機會將會更多，醫(yī)保fu敗（包括在醫(yī)藥采購、配送、定價和醫(yī)保定點、醫(yī)保目錄確定等環(huán)節(jié)的權(quán)力尋租）將難以避免。
其次，如果新體制依然是高度壟斷的醫(yī)保經(jīng)辦格局，沒有優(yōu)勝劣汰的市場競爭壓力，必然缺少改革與創(chuàng)新的動力，醫(yī)保經(jīng)辦效率和質(zhì)量就會止步不前甚至倒退。
所以，國家醫(yī)保管理新體制改革與創(chuàng)新的著力點在于：在整合醫(yī)保管理資源的基礎(chǔ)上，建立公平有序，優(yōu)勝劣汰的醫(yī)保經(jīng)辦市場競爭機制。
首先，需要樹立市場配置資源的觀念，實行政府簡政放權(quán)和管辦分離。2016年，國家zhu席在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)：“要加快把黨的十八屆san中全會確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)落到實處”和“要把醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革納入全面深化改革中同部署、同要求、同考核”。所以，我認為，在整合醫(yī)保管理資源的基礎(chǔ)上，在強化國家醫(yī)療保障局行業(yè)監(jiān)管職能的同時，應(yīng)解除其與下屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的“父子”關(guān)系，各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)成立具有獨立法人資格、非營利的公立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的公立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)是具有獨立法人資格，能自主經(jīng)營的非營利機構(gòu)。
其次，要鼓勵醫(yī)保“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”，改變醫(yī)保（包括基本醫(yī)保）由政府*經(jīng)辦的局面。國wu院2016年3號文件中有這樣要求述：“以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力”。按照這一要求，可以吸引更多口碑較好的商業(yè)醫(yī)療健康保險公司，尤其是BAT互聯(lián)網(wǎng)*等社會力量，利用其雄厚的經(jīng)濟實力和強大的互聯(lián)網(wǎng)平臺，在全國通過新建、購買、托管、租賃等方式，充分利用和盤活現(xiàn)有醫(yī)療健康服務(wù)資源，建立內(nèi)部醫(yī)療健康服務(wù)系統(tǒng)和團隊，承擔城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療健康保險經(jīng)辦服務(wù)。
同時，允許所有參保人，帶上政府或企業(yè)的醫(yī)保補貼，自主選擇當?shù)厝魏我患遥òü⒑头枪⒌模┽t(yī)療健康保險經(jīng)辦機構(gòu)簽約，享受包括基本醫(yī)保在內(nèi)的醫(yī)療健康保險服務(wù)。簽約期滿后參保人還可自由重新選擇其它保險經(jīng)辦機構(gòu)簽約。
目前，我國醫(yī)保市場釋放的資源十分有限，因而許多移動醫(yī)療企業(yè)因找不到贏利模式，生存和發(fā)展困難重重。如果能實行政府購買基本醫(yī)保服務(wù)，能釋放出更多的醫(yī)保資源，許多移動醫(yī)療企業(yè)就能早日擺脫困境，我國醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域的“互聯(lián)網(wǎng)+”就能健康、快速發(fā)展。
第三，真正落實醫(yī)保支付方式改革的要求。2009年的國家新醫(yī)改方案提出了探索和推行按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付三種支付方式。縱觀近年來各地發(fā)生的案例，總額預(yù)付的弊端太大。按病種付費也因操作復(fù)雜，運行成本過高，因而許多地方的病種覆蓋范圍很窄。有些地方為了應(yīng)付上級考核，讓病種數(shù)達標，便將一些發(fā)生概率很低的病種列入，而發(fā)生概率高的病種反而沒有列入。因而導(dǎo)致按病種付費的實際應(yīng)用價值不大。按經(jīng)驗，美國凱撒醫(yī)療集團自負盈虧的醫(yī)保按人頭付費作法值得借鑒。
綜上所述，在我看來，我國醫(yī)保管理改革與創(chuàng)新著力點的關(guān)鍵詞是：管辦分離、打破壟斷、付費改革和“互聯(lián)網(wǎng)+”。只有這樣，我國才能建立優(yōu)勝劣汰的醫(yī)保經(jīng)辦市場競爭機制，才能有不斷改革與創(chuàng)新的持續(xù)動力。(生物谷 )
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